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전공사망확인신청서
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접수번호：제호
□ 사망
전공 확인 신청서
□ 상이
안내 사항
접수일자： ...
뒤쪽 참조
성명
계급
군번
주민등록번호
주소
전화
입대년월일
입대부대
입대장소
사망(상이)
년월일
사망(상이)당시
소속 및 직책
사망(상이)
년월일
사망(상이)
원인
상이 부위
1. 2. 3.
최초진단년월일
치료 병원
1. 2. 3.
사망(상이)구분
전역년월일
전역당시
소속
전역구분 및 역종
전상 또는 공상으로 확인된 자로서
전공상을 다시 확인 신청하는 경우
최초확인 신청
년월일
최초신체검사
년월일
상이자 본인 진술기록(사망확인시는 신청인 기록)
＊ 상이(사망) 당시 임무상황 및 발생원인이나 사유 기타 참고사항을 6하 원칙에 의거 상세히 기록
＊ 진술기록란 부족때는 별지 첨부 진술인 (날인 또는 서명)
신청인
성명
주민등록번호
사망(상이)자와의
관계
주소
전화
위와 같이 전공사망(상이)확인 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 날인)
() 참모총장 귀하
구비
서류
1. 호적등본(사유란 기재) 1부(사망확인신청에 한함)
2. 진단서 1부(1962년 이전 전역자에 한하여 해당전문의 진단서)
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2007.11.28
1페이지
