[별지 제5호의3서식] (앞쪽)
국민연금 □사업장탈퇴신고서 □임의적용사업장탈퇴신청서
건강보험 □사업장탈퇴통보서
고용보험 □보험관계소멸신고서 □보험계약해지신청서
산업재해보상보험 □보험관계소멸신고서 □보험관계소멸신청서
※ 처리기간구비서류 및 기재요령은 뒷쪽을 참고하시기 바라며, 고용산재보험 신고(신청)시 “건설공사”의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다.
사업장
기호
*공통기호
국민연금
건강보험
고용산재보험
사무조합번호
고용보험
산재보험
사업장
(사업주)
명칭
사업자등록번호
법인등록번호
소재지
우편번호( -)
전화번호
사용자
(대표자)
성명
주민등록번호
-
주소
우편번호( -)
전화번호
(휴대전화)
신고(신청,통보)사유
폐업도산 통폐합 사업종료 □ 휴업(국민연금건강보험만 해당)
□ 탈퇴수리(국민연금 임의적용사업장만 해당)
근로자 없이 1년 경과(고용보험산재보험만 해당) 기타
사유발생일자
국민연금
휴업기간
* 탈퇴일
통폐합시
흡수하는
사업장
명칭
사업장기호
소재지
건강보험
근로자수
* 탈퇴일
고용보험
산재보험
사업
종류
고용보험
주생산품
근로자수
산재보험
주된 사업장이 소멸되는 경우 새로운 주된 사업장 관리번호
*소멸일자
위와 같이 신고(신청, 통보)합니다.
년월일
신고(신청, 통보)인(사용자대표자) : (서명 또는 인)
보험사무조합(고용산재보험만 해당) : (서명 또는 인)
국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/근로복지공단 지역본부(지사)장귀하
*접수번호
*접수일
수수료
없음
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))
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2007.11.28
2페이지
