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건강보험증(기재사항,추가발급,재발급)신청서
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[별지 제7호서식] <개정 2003.1.29.> (앞쪽)
건강보험증(기재사항, 추가발급, 재발급) 신청서
1. 지역가입자□
2. 직장가입자□
세
대
주
①증번호
사업장
기관
④기호
⑤명칭
②성명
가입자
⑥성명
③주민등록번호
-
⑦주민등록번호
대
상
자
⑧성명
⑨주민등록번호
⑩기재사항변경□
⑬추가발급□
⑮재발급□
⑪변경신청항목
⑫변경신청후내용
⑭발급사유
코드
신청사유
-
□분실
□훼손
□ 급여기록란 부족
□기타
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-
국민건강보험법시행규칙 제5조 및 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 건강보험증 발급을 신청합니다.
년월일
신청인(사용자) (서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. 297㎜×210㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))
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2007.11.28
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