※ 건강보험 직장가입자 자격상실의 경우에만 작성합니다.
(제2쪽 앞면)
사업장
(기관)
기호
직장가입자자격상실퇴직시보수총액통보서
○ 단위사업장명 :○ 작성자 :
명칭
①
연번
②
증번호
③
성명
④
주민등록
번호
⑤
자격취득
(변동)일
⑥
퇴직
(상실)일
퇴직
(상실)
부호
⑦
납부하신 총보험료
보험료산정
⑭정산금액
⑮
전화
번호
⑧
연간
보수총액
⑨
보험료
산정월수
⑩
보수
월액
⑪
산정
보험료
⑫
경감
보험료
⑬
확정
보험료
계
가입자
부담
사용자
부담
당해년도
전년도
당해년도
전년도
소계
위와 같이 직장가입자자격상실퇴직자의 보수총액 등을 통보합니다.
...
신고인(사용자) : (서명 또는 인)
국민건강보험공단이사장 귀하
(주) 1. 작성요령은 뒷쪽을 참고하시기 바랍니다.
2. 퇴직으로 이 신고서를 제출한 경우에는 국민건강보험법시행규칙 제3조제1항의 별지 제2호서식(건강보험 지역가입자자격취득변동신고서)은 제출하지 아니합니다.
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2007.11.28
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