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재심사청구서(산업재해보상보험심사위원회)
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재심사청구서
처리기간
50일
청구인
(대리인)
①성명
(상호)
△△△(변호사△△△법률사무소)
②주민등록번호
③근로자와의 관계
대리인
-
④주소
□□□-□□□☎
○○시○○구○○동
결정을 받은자
⑤성명
□□□
⑥주민등록번호
-
⑦주소
□□□-□□□☎
○○시○○구○○동
근로자
⑧성명
☆☆☆
⑨주민등록번호
-
⑩사업장명
범아주식회사
⑪사업장소재지
○○시○○구○○동
⑫결정기관
근로복지공단
○○지역본부
⑬결정 연월일
1995년 11월 4일
⑭심사결정기관명
근로복지
공단본부
⑮심사결정서를 받은 날
1996. 2. 10.
심사결정이 있음을 안날
1996. 2. 10.
결정기관의 고지
유무 및그 내용
결정이 있음을 안 날로부터 60일(* 1998. 현재 90일로 개정됨) 이내에 심사청구할 수 있음을 고지함.
청구취지 및 이유
(별첨)
위와 같이 청구합니다.
○○○○년 ○월 ○일
청구인(대리인) 변호사 △△△ (서명 또는 날인)
산업재해보상보험심사위원회 위원장 귀하
첨부서류
1. 청구의 취지 및 이유
2. 증거조사신청서(증거조사를 신청할 때에 한합니다)
*이 용지는 무료로 배부하여 드립니다(뒷면 참조).
수수료
없음 |
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2007.11.28
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