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장례비및유족배상금청구서
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철도사고부상자치료비,장례비,유족보상금청구및기타제배상청구
- 장례비 및 유족배상금 청구 -
장례비및유족배상금청구서
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처리기간
15일
청구인
①성명
②성별
남여
③주민등록 번호
④전화 번호
⑤주소
⑥사망자와
관계
⑦청구액
⑧장례비
원
⑨유족
배상금
원
⑩합계
원사망자
⑪성명
⑫주소
⑬사망년월일
⑭사망경위
년월일
청구인 (인)
지역관리역장 귀하
구비서류
1. 사망자 호적등본(필요시에는 제명호적등본) 1통
2. 내연의 배우자가 청구자인 경우에는 내연의 배우자임을 증명하는 거주지 시읍면장의 증명서 1통
3. 청구자의 인감증명서 1통(청구권자가 직접 수령시는 생략)
4. 청구자가 미성년자, 친족대표자 또는 내연의 배우자인 경우 위임장 1통
5. 입금통장 사본 1부(직접수령시는 생략)
수입인지
없음
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2007.11.28
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