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복구비용반환청구서
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NO.12
[별지 제33호서식] (앞쪽)
복구비용반환청구서
처리기간
15일
①청구인
성명 (명칭)
주민등록번호
주소
(전화번호 :)
②타용도 일시 사용한 농지
소재지
번지 외 필지
면적계
㎡
답
㎡
전
㎡
③허가기간
년월일 부터 년월일 까지
④ 농지로의
복구일
년월일
⑤ 허가증번호
제호
⑥복구비용
원
⑦예치방법
□현금 □보험증권
농지법시행령 제48조의 규정에 의하여 위와 같이 복구비용예치금의 반환을 청구합니다.
년월일
청구인 서명(인)
농지관리
담당부서의
확인
농지로의 복구가 완료되었음을 확인합니다.
년월일
조사자직 성명
담당과장 직 성명
시장군수자치구 구청장 귀하
※ 구비서류
1. 복구비용예치증서 1부
2. 농지로의 복구가 완료되었음을 입증하는 서류 1부
수수료
없음
27272 - 33211민
'95. 11. 10. 제정
210㎜ × 297㎜
(신문용지 54ｇ/㎡)
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2007.11.30
2페이지
