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포상금지급신청서
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NO.17
[별지 제56호서식] (앞쪽)
포상금지급신청서
처리기간
20일
신청인
①성명
②주민등록번호
③주소
④전화번호
⑤고발 또는 신고한 범법행위의 내용
범법행위의 유형
범법행위 년월일
관련농지의 면적
㎡
범법행위 장소
⑥ 사건처리결과
⑦포상금액
농지법시행규칙 제56조의 규정에 의하여 위와 같이 포상금의 지급을 신청합니다.
년월일
신청인 서명(인)
농림수산부장관 귀하
경유기관(시도지사) 확인
위 기재사항이 상위 없음을 확인합니다
년월일
시장도지사 (인)
※ 구비서류
수수료
1. 사건의 공소제기기소유예기소중지처분을 증명하는 서류 1부
없음
2. 행정기관이나 사법기관의 신고고발확인서 1부
3. 포상금 배분에 관한 합의 각서(배분액에 관한 합의가 성립된 경우에 한함)1부
4. 포상금의 계좌입금을 원하는 경우에는 입금의뢰서 1부
27272 - 35511민
'95. 11. 10. 제정
210㎜ × 297㎜
(신문용지 54g/㎡)
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2007.11.30
2페이지
