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동물용의약품등허가(등록·신고)사항변경신청(신고)서
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1380000-00155 동물용의약품등 허가(등록)사항 변경신청(20)
(별지 제21호서식) (앞쪽)
동물용의약품등 허가(등록신고)사항 변경신청(신고)서
처리기간
4일
제조업체
①업체명
②업종
③허가(등록신고) 번호
④최초허가
(등록신고)일
년월일
⑤대표자
⑥소재지
(전화번호)
변경사항
⑦구분
⑧기 허가
(등록신고)사항
⑨변경하고자 하는 사항
⑩사유
⑪비고
동물용의약품등취급규칙 제24조제1항의 규정에 의하여 동물용의약품등의 허가(등록신고)사항의 변경을 신청(신고)합니다.
년월일
신청(신고)인 (서명 또는 인)
OOO 귀하
수수료
5,000원
구비서류
민원인 제출서류
담당공무원 확인사항
(민원인 제출생략)
1. 건물의 이전하거나 건물의 구조 또는 설비를 변경하는 경우에는 이전 또는 변경되는 건물의 구조설비를 표시한 서류 및 도면
2. 대표자를 변경하는 경우에는 변경되는 대표자가 약사법 제4조제1항제2호 및 제5호에 해당하지 아니함을 증명하는 의사의 진단서와 변경을 증빙할 수 있는 서류
3. 허가증등록증 또는 신고증
1. 법인인 경우 법인등기부등본(제조업소 또는 수입업소 이전, 대표자 또는 법인변경에 한함)
210mm x 297mm(신문용지 54g/m2(재활용품))
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2007.11.30
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