피의자 보상금 지급 청구서
청구인은 20 년 보상 제호 보상결정에 대하여 아무런 이의가 없어 형사보상법시행령 제11조 규정에 의하여 피의자 보상금의 지급을 받고자 청구합니다.
청
구
인
성명
(서명 또는 날인)
전화번호
주소
주민등록번호
대리인
성명
(서명 또는 날인)
주민등록번호
주소
청구인과
관계
보상결정사건번호
20 년 보상 제호
결정주문
청구인에게 금 원을 지급한다
수령인
은행계좌번호
은행명
예금주
계좌번호
20 ...
○○지방검찰청검사장 귀하
구비서류
민원인 제출서류
담당공무원 확인사항(민원인 제출생략)
1. 소득금액증명서 1부
1. 주민등록정보
2. 출소증명서(해당 교정기관에 사실조회 의뢰)
210㎜×297㎜
신문용지 54g/㎡
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2007.11.30
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