[별지 제16호서식] <개정 94.11.7, 99.7.20> (앞쪽)
국가지정문화재동물·식물·광물(포획.채취.반출)허가신청서
처리기간
일
신청인
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화번호 :)
대상문화재
④명칭
⑤종별
⑥지정번호
⑦
도래지생산지
⑧채취 (반출) 사유
⑨채취 (반출) 부분
⑩수량
⑪채취(반출)예정연월일
⑫채취 (반출) 방법
⑬반출지
기술담당자
⑭성명
⑮주민등록번호
(16)주소
(17)재반입여부
(18)기타사항
위와 같이 문화재보호법 제20조 제1호 또는 제2호 및 동법시행령 제15조의 규정에 의
하여 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.
년월일
신청인 서명 또는 인
귀하
구비서류 :
※이 신청서 용지는 무료로 배부합니다.
수수료
57353-03611민 210mm×297mm
99. 5. 8 개정승인 (인쇄용지 60g/㎡) |
2007.12.03
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