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천연기념물조난동물치료결과(완치,폐사등)보고서(치료경비지급청구서)
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[별지 제13호의14서식] <개정 2005.7.28>
(앞쪽)
천연기념물 조난동물치료결과(완치, 폐사 등)
보고서(치료경비지급청구서)
처리기간
30일
치료소
①명칭
②대표자
③주소
(전화번호 등)
④전화번호
⑤전자메일
대상문화재
⑥명칭
⑦종별
⑧지정번호
접수
⑨조난일
⑩조난장소
⑪조난상황
⑫신고자
완치
⑬완치일
⑭완치상황
폐사
⑮폐사일
폐사장소
폐사원인
치료경비
청구금액(원)
치료내역
조치의견
※ 신고 내용별 조치계획 또는 의견 기재
「문화재보호법 시행규칙」 제11조의9제1항(제3항)의 규정에 의하여 조난동물 치료 결과(치료경비의 지급)를 보고(청구) 하오니 조치하여 주시기 바랍니다.
년월일
보고인(청구인) (서명 또는 인)
○○특별시장
○○광역시장 귀하
○○도지사
(문화재청장, 지정단체장 또는 관리단체장)
※ 구비서류 1. 조난동물의 사진 1부.
2. 치료경비내역서 1부.
수수료
없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.12.03
2페이지
