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주민등록신고(신청)지연사유서
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〔별지 제 43호 서식〕〈신설 94. 6. 30〉
주민등록신고(신청)지연사유서
※ 본적란에는 호적신고 지연시에만 기재하며, 과태료부과금액은 기재하지 않습니다.
신고 (신청)
의무자
성명
주민등록번호
주소
본적
지연신고(신청)의 내용
신고 (신청) 사유
발생일자
신고(신청)
일자
지연시간
과태료부과금액
원
신고 (신청)
지연자
성명
주민등록번호
신고의무자와 관계
비고
년월일
제출인 (서명 또는 도장)
동장 귀하
21012-02411민 210㎜×297㎜
‘92.5.30.승인 (인쇄용지(2급)60g/㎡) |
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2007.12.04
2페이지
