[별지 제33호 서식] 〈개정 94. 6. 30〉
(앞면)
주민등록증발급신청서
※ 아래의 작성방법과 유의사항을 읽고 기재하시기 바랍니다.
신청인
성명
한글
주민등록
번호
신
한자
구
주소
번지 호( 통반)
세대주
본적
번지 호
호주
직업
혈액형
특별기술
병역사항
군별(수검연도)
계급(체격등위)
군번
병과
복무기간
역종
...～
...
관계공무원
확인
담당공무원
이(통) 장
소명관계서류
※
※
※
년월일 신청인 (서명 또는 도장)
구비서류
사진(2,5㎝×3㎝) 3매
수수료
없음
처리기간
○ 작성방법 및 유의사항
※ 표시란과 뒷면은 공무원이 기재하고 그외 사항은 모두 신청인이 직접 기재합니다.
기재사항은 한자라고 표시된 경우 외에는 모두 한글로 기재합니다.
기재시에는 흑색 볼펜 또는 흑색 잉크를 사용합니다.
재발급시에는 발급신청서를 작성할 필요가 없습니다.
대리 또는 이중으로 발급신청을 하게 되면, 지문에 의하여 그 사실이 판명되며, 이 경우 3년 이하 징역 또는 300만원 이하의 벌금을 물게 됩니다.(주민등록법 제21조 제2항)
21012-02011민 210㎜×297㎜
94.5.30승인 (화일지170g/㎡) |
2007.12.04
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