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의료보호(입원진료)기간연장승인신청서
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[별지 제7호 서식]
의료보호(입원진료)기간 연장승인신청서
처리기간
7일
세대주성명
주민등록번호
수신자성명
주민등록번호
주소
시구동
번지 호
대상구분
1종2종
상병명
진료구분
최초진료개시일
보호(입원진료)연장신청기간
...～...
( 일간)
병력및증상
연장사유
담당의사 (인)
의료보호법시행규칙 제10조의 규정에 의하여 위와 같이 보호(입원진료)기간 연장승인을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
진료기관명 (서명 또는 도장)
대표자 (서명 또는 도장)
주소 (서명 또는 도장)
구청장귀하
수수료
없음
※승인번호
보호(입원진료)기간 연장승인서
위 의료보호대상자의 보호(입원진료)기간 연장을 승인합니다.
진료구분
보호(입원진료)연장승인기간
...～...
년월일
구청장 (서명 또는 도장)
1. 신청서는 2부 작성하여 1부는 보호기관에서 보관하고 1부는 진료기관에서 보관합니다.
2. 진료비 청구시 ※ 승인번호를 받드시 기재하여야 합니다.
31313-03111민 210㎜×297㎜
91.8.12.승인 (신문용지54g/㎡) |
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2007.12.04
2페이지
