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장애등급조정신청서
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[ 별지 제8호 서식 ]
장애등급조정신청서
처리기간
15일
장애인
성명
주민등록번호
성별
남여
주소
(전화번호 )
입소시설명
보호자
성명
주민등록번호
장애인과의관계
주소
(전화번호 )
장애인수첩
교부번호
제호
교부일자
년월일
조정신청
내용
구분
현재
※조정
신청사유
장애명
□현재보다 더욱 심함
(심한상태 :)
장애등급
급호
급호
중복장애명
□현재보다 호전되었음
(호전된상태 :)
진단기관명
장애인복지법 제19조 제6항 및 같은법시행규칙 제6조 제1항의 규정에 의하여 장애등급조정을 위와 같이 신청하오니 심의조정하여 주시기 바랍니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
구청장귀하
구비서류
1. 장애인수첩
※ 표란은 확인관청에서 기재할 사항이오니 쓰지마십시오.
수수료
없음
31313-09811민 210mm×297mm
91.4.24승인 (신문용지54g/㎡) |
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2007.12.04
2페이지
