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제조관리자변경신고서
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별지 제14호 서식
□ 제조관리자
□ 관리약사
□ 수입관리자
변경신고서
처리기간
15일
신청자
①업체명
②허가번호
③대표자
④주민등록번호
⑤소재지
변경내용
구분
변경전
변경후
⑥성명
⑦주민등록번호
⑧주소
⑨ 면허 또는 승인번호
⑩변경일
동물용의약품 등 취급규칙 제20조 제3항 및 제24조 제4항의 규정에 의하여 관리약사 등 변경을 신고합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
귀하
구비서류
1. 허가증 또는 수입자 확인증
2. 약사면허증 사본 또는 승인서 사본
3. 진단서(약사법 제4조 제1항 제2호 및 제5호에 해당하지 아니함을 증명)
수수료
1,000원
27274-00411민 210㎜×297㎜
92.9.7승인 (신문용지54ｇ/㎡) |
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2007.12.04
2페이지
