[별지 제6호 서식] <개정 96. 8. 20>
( )신고사항변경신고서
※ 아래의 신고안내를 참고하시기 바랍니다.
신고인
성명
주민등록번호
영업소
명칭
신고번호
소재지
(전화: )
영업종류
변경사항
구분
변경전
변경후
영업자성명
영업소의명칭또는상호
영업소의소재지
주요영업시설의변경
(변경 전후의 개요 또는 평면도를 별도로 제출)
변경사유
공중위생법 제7조제2항 및 동법시행령 제7조, 동법시행규칙 제11조의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
구비
서류
1. 영업신고증
2. 변경내용을 증명하는 서류(구체적으로 표시)
대장 및 공부확인
일자
결과
서명
건축물대장등본
도시계획확인원 |
2007.12.04
2페이지
