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치과기공소인정신청서
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┃ │처리기간┃
┃ 치과기공소 인정신청서 ├────┨
┃│ 7일 ┃
┠───┬────┬───────────────────────┴────┨
┃치과│명칭│ ┃
┃├────┼────────────────────────────┨
┃기공소│소재지│ ┃
┠───┼────┼──────────────┬──────┬──────┨
┃ │성명│ │주민등록번호│ ┃
┃개├────┼──────────────┴──────┴──────┨
┃설 │주소│ ┃
┃자├────┼──────────────┬──────┬──────┨
┃ │면허종별│ │면허번호│ ┃
┠───┼────┼──────────────┼──────┼──────┨
┃지도│성명│ (서명 또는 인)│주민등록번호│ ┃
┃치과├────┼──────────────┼──────┼──────┨
┃의사│주소│ │면허번호│ ┃
┠───┼────┼──────────────┼──────┼──────┨
┃ │성명│ 주소 │주민등록번호│ 면허번호 ┃
┃종사할├────┼──────────────┼──────┼──────┨
┃││││┃
┃치과├────┼──────────────┼──────┼──────┨
┃││││┃
┃기공사├────┼──────────────┼──────┼──────┨
┃││││┃
┠───┴────┴──────────────┴──────┴──────┨
┃ 의료기사등에관한법률시행규칙 제2조의 규정에 따라 치과기공소인정을 ┃
┃ 받고자 신청합니다. ┃
┃년월일┃
┃┃
┃ 개설자 (서명 또는 인) ┃
┃ (시장군수구청장) 귀하 ┃
┠──────────────────────────────┬──────┨
┃※ 구비서류 │수수료┃
┃1. 개설자 및 종사할 치과기공사 면허증 사본 각 1부(면허증을 ├──────┨
┃ 제시하는 경우에는 담당자의 확인으로써 이에 갈음할 수있│ 조례로 정함┃
┃다) └──────┨
┃2. 시설인원장비개요서 1부 ┃
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2007.12.05
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