주민등록증
대조필
정신보건전문요원자격증재교부신청서
처리기간
7일
신청인
성명
사진
(3cm×4cm)
주민등록번호
-
주소
(전화 :)
자격
종별
등급
번호
취득연월일
신청사유
정신보건법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 자격증재교부를 신청합니다.
년월일
신청인 : (서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
※ 구비서류
1. 분실사유서(자격증을 잃어버린 때)
수수료
수입인지
2천원
2. 자격증(자격증이 헐어서 못쓰게 된때)
3. 사진 2매(최근 6월이내에 모자를 쓰지 아니하고 촬영한 정면 상반신 반 명함판)
※ 신청인의 주소는 우송받을 수 있는 현 주거지를 기재하시오.
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2007.12.05
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