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의지·보조기기사자격증교부신청서
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┃ 의지보조기기사자격증 교부신청서 │ 처리기간 ┃
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┃응시번호│ ┃※ 합격증번호 │ ┃합격연도│ │ 60일 ┃
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┃ │성명│(한글) (한자) │┃
┃신├────┼────────────────────────┤┃
┃ │주민등록│ │사진┃
┃청│번호│ │┃
┃├────┼────────────────────────┤┃
┃인│주소│ (전화번호 :)│(3㎝×4㎝)┃
┃├────┼────────────┬────┬──────┤┃
┃ │출신학교│ │졸업일자│ │┃
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┃ 장애인복지법 제63조제1항 및 동법시행규칙 제48조제1항의 규정에 의하여 ┃
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┃ 의지보조기기사자격증의 교부를 신청합니다. ┃
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┃┃
┃년월일┃
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┃ 신청인 (서명 또는 인) ┃
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┃ 보건복지부장관 귀하 ┃
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┃※ 구비서류 │※ 접수자 │ │수수료┃
┃1. 졸업증명서 또는 이수증명서 1부(외국 └─────┴─────┼────┨
┃ 학교 출신자의 경우에는 외국 학교의 졸업증명서 또는 이수증명 │없음┃
┃서및 의지보조기기사 자격증 사본 각 1부) └────┨
┃2. 정신질환자, 마약대마 또는 향정신성의약품중독자가 아님을 증명하는 ┃
┃ 의사의 진단서 1부 ┃
┃3. 사진(3㎝×4㎝) 2매(응시원서에 첨부한 것과 동일원판의 것이어야 합니다) ┃
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2007.12.05
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