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복지대상자시설입소(이용)신청서
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복지대상자 시설입소(이용) 신청서
처리기간
10일이내
신청인
성명
주민등록
번호
시설입소(이용)
대상자와의 관계
주소
(전화번호 )
입소
(이용)
시설
안내
영유아복지시설
① 보육시설
아동복지시설
② 영아시설 ② 육아시설 ③ 아동일시보호시설
④ 그룹홈.가정위탁 ⑤ 기타( )
노인복지시설
① 양로시설 ② 요양시설 ③ 전문요양시설
장애인복지시설
① 지체장애인재활시설 ② 시각장애인 재활시설
③ 청각언어장애인 재활시설 ④ 정신지체장애인재활시설
⑤ 장애인 요양시설 ⑥ 장애인 근로시설
모자복지시설
① 모자보호시설 ② 모자일시보호시설 ③ 미혼모시설
여성복지시설
① 선도보호시설
부랑인복지시설
① 부랑인복지시설
시설
입소
(이용)
대상자
01
성명
주민등록
번호
희망입소
(이용)시설
주소
희망입소
기간
02
성명
주민등록
번호
희망입소
(이용)시설
주소
희망입소
기간
입소(이용)
사유
복지대상자로서 시설입소(이용)를 위와같이 신청합니다.
년월일
신청인: (서명 또는 인)
시장.군수.구청장 귀하
구비서류
1.건강진단서 1부(노인요양시설 및 노인전문요양시설에 입소하고자하는 경우에 한함)
2. 기타, 관련 증빙자료
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2007.12.05
1페이지
