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복지대상자해산급여,장제급여지원신청서
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□해산급여
복지대상자 [] 지원 신청서
□장제급여
처리기간
2일 이내
신청인
성명
주민등록
번호
급여지원
대상자와의
관계
주소
(시설소재지)
(전화: )
해산자
성명
주민등록번호
주소
(시설소재지)
해산(예정)일
년월일
해산원인
□출산 □사산
사망자
성명
주민등록번호
주소
(시설소재지)
사망일
년월일
사망원인
복지대상자로서(해산급여, 장제급여)를 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인: (서명 또는 인)
시장군수구청장 귀하
구비서류
1. 해산급여 신청자
- 주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음
- 사산시는 의사한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 1부
2. 장제급여 신청자
- 주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음
- 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 1부
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2007.12.05
1페이지
