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복지대상자보장/급여(변경)신청서
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복지대상자 보장/급여(변경) 신청서
처리기간
14일 이내
신청인
성명
주민등록번호
세대주와관 계
주소
(전화 :)
신청
보장구분
□기초생활보장 □영유아복지 □아동복지(소년소녀가장) □모자가정복지
□부자가정복지 □장애인복지 □노인복지 □기타( )
가
족
사
항
세대주와
관계
성명
주민등록번호
동거여부및 미동거사유
학력
건강상태
(장애,질병)
직업
월소득
비고
본인
재
산
사
항
건축물
□주택( 원) □건물( 원) □기타( 원)
토지
□논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원)
선박
□선박 대(원)
자동차
□평가액( 원) □차종연식( ) □차량번호( )□ 소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 출퇴근용, 자가용, 기타 )
임차보증금
□전월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □ 기타( 원)
금융재산
□은행예금적금( 원) □저축성보험( 원) □주식( 원) □현금수표어음등( 원)
동산
□소( 원) □돼지( 원) □ 기타가축( 원)
□종묘임목( 원) □기계기구류( 원) □기타( 원)
부채
□임대보증금( 원) □금융기관 융자금( 원) □공증사채( 원)
보장신청
구비서류
1. 호적등본(이미 책정된 사람으로서 변동사항이 없는 경우는 생략)
2. 소득재산관계서류(전월세 계약서,월급명세서 등)
3. 진단서 및 검진서(현재 질환이 있어 치료를 받고 있는 경우) 등
※신청서 뒷면(급여지원 신청란)도 작성하여 주시기 바랍니다.
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2007.12.05
2페이지
