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의료분쟁조정신청서
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의료분쟁조정신청서
처리기간
90 일
신청인
①성명
(명칭)
②주민등록
번호
③주소
(소재지)
④환자와의
관계
환자
⑤성명
⑥주민등록
번호
⑦주소
피신청인
⑧성명
(명칭)
⑨주소
(소재지)
⑩담당의사
성명
의료법시행령 제25조의 규정에 의하여 의료분쟁을 조정하여 주실 것을 신청합니다.
년월일
신청인 (인)
(시도지사) 귀하
구비서류
1, 설명서 기타 분쟁조정에 필요한 서류
2. 분쟁대상사실에 대한 증거자료(의료인 또는 의료기관의 개설자가가 신청
수수료
없음
한 경우에 한함)
※ 담당의사 성명은 피신청인이 의료기관인 경우에 한하여 기재한다.
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2007.12.05
1페이지
