의료기관휴업,폐업신고서
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의료기관휴업,폐업신고서
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2007.12.05
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의료기관휴업,폐업신고서
의료기관
□휴업
□폐업
신고서
※ 뒷쪽의 신고안내를 일고 작성하며, □는 ∨표를 합니다.
①개설자
성명(대표자)

주민등록번호

②의료기관
명칭

의료기관종별

소재지

③휴업기간
년월 일부터 년월 일까지
④폐업일자
년월일
의료법시행규칙 제24조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
시도지사 또는 시장군수구청장 귀하
구비서류 : 없음
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