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장애인자동차표시발급(재발급)신청서
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〔별지 제15호서식〕 (앞쪽)
발급번호
장애인자동차표시 발급(재발급) 신청서
처리기간
제호
즉시
신청인
성명
주민등록번호
주소
(전화번호: )
신청내용
사용
장애인
성명
주민등록번호
주소
(전화번호: )
장애유형 및 등급
장애 급
소유자
성명
주민등록번호
장애인과의 관계
자동차
자동차등록번호
차종차명
차대번호
연식
배기량
㏄
용도
재발급신청사유
위 자동차는 장애인이 사용하는(장애인복지사업에 사용되는) 자동차로서 장애인복지법
제35조 및 동법시행규칙 제24조제1항(제24조제3항)의 규정에 의하여 장애인자동차표지의
발급(재발급)을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
(시장군수구청장) 귀하
※ 구비서류
1. 자동차등록증 사본 1부(신규발급의 경우에 한합니다)
2. 장애인복지법시행규칙 제25조제1항 각호의 해당하는 장애가 있음을 증명하는 의사의
진단서 1부(재외국민 또는 외국인에 한합니다)
3. 국내거소신고증 또는 외국인등록증 사본 1부(재외국민 또는 외국인에 한합니다)
4. 장애인자동차표지(훼손되어 못쓰게 된 경우 또는 기재사항의 변경을 위한 재발급신청의
경우에 한합니다)
5. 재발급 사유를 증명하는 서류 1부(기재사항의 변경을 위한 재발급신청의 경우에 한합니
다)
6. 사진(3센티미터×4센티미터) 2매(장애인복지시설 및 장애인복지단체의 경우를 제외합니
다)
비고: 등록장애인인지의 여부와 보호자명의 차량인 경우 세대를 같이 하는
보호자인지의 여부는 공부에 의하여 확인합니다.
수수료
없음
210㎜×297㎜
(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.12.05
2페이지
