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약국관리자폐지신고서
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[별지제6호서식]
□ 약국관리자 폐지신고서
□ 의약품도매업무 관리자신고서
처리기간
즉시
신고인
명칭
전화번호
소재지
약국
관리자
성명
면허번호
주민등록번호
면허또는자격의종휴
폐지년월일
폐지사유
약사법시행규칙 제84조 제4항의 규정에 따라 위와같이 약국관리자, 의약품 도매업무관리자를 폐지하였음을 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 도장)
보건소장 귀하
구비서류
등록증, 허가증
수수료
없음
31312-25511민 210mm×297mm
96.7.19.개정 (신문용지54g/m2) |
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2007.12.05
2페이지
