연령감정서
발행번호 주민등록번호
№№
사진
주소
성명성별남, 여
호적상 20 년월 일생
생년월일 본인주장 20 년월 일생
감정사항
표준치( 세 기준)
본인치
신장
㎝㎝
체중
㎏㎏
흉위
㎝㎝
두위
㎝㎝
치아
X-선소견
기타
위 사람은 호적상 연령 또는 본인이 주장하는 연령은 (세)로 되었으나 신장, 체중, 흉위, 두위, 치아, 생식기 발육의 소견과 언어, 외모, X-선골 소견 등을 종합해 본 바에 의하여 실제 연령은 (세)에서 (세)로 추정됨.
년월일
시립동부병원장
의사면허번호 호 진단의사 (인)
※ 직인 날인이 없으면 무효임.
210㎜×297㎜
(신문용지 50ｇ/㎡) |
2007.12.05
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