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의료기관신고서변경신고서
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[별지 제12호 서식]
의료기관 개설
□신고서
□신고사항
변경신고서
※ 아래의 신고안내를 참고하시기 바라며, 는 ∨표를 합니다.
①의료기관
명칭
종별
소재지
진료과목
입원실
실
의료인
명
개설예정일
년월일
②개설자
성명 (대표자)
주민등록번호
주소
면허종별
면허번호
제호
③
관리
의사
성명
주민등록번호
주소
면허종별
면허번호
제호
④
변경
사항
변경전
변경후
의료법시행규칙 제22조 및 제22조의2의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
보건소장귀하
구비서류
1.개설자가 법인인 경우 법인설립허가증사본등기부등본정관 및 사업계획서 (단,의료법인은 등기부등본) 1부
2.개설자의 면허증 사본(관리의료인을 두어야 할 경우는 관리의료인의 면허증사 본) 1부
3. 건물평면도 및그 구조설명서(각실 면적 및 용도 표시) 1부
4. 진료과목 및 시설정원등의 개요설명서 1부
의료기관 개설신고 안내
제출하는곳
보건소민원실
처리부서
보건소
수수료
신규:30,000원/변경:20,000원
처리기간
신규 7일, 변경 3일
유의사항
의원치과의원한의원 또는 조산원의 개설자가 그 개설장소를 이전하 거나 신고사항을 변경한 때에는 변경사항을 신고하여야 하며, 휴업폐업한 때에도 신고를 하여야 합니다.(법 제33조, 시행규칙 제22조제2항).
의료기관을 개설하지 아니하고 의료업을 하거나 신고를 하지 아니하고 의원치과의원한의원 또는 조산원을 개설한 경우는 300만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다(법 제69조).
휴업폐업신고를 하지 아니하거나 개설장소의 이전 또는 신고사항의 변경신고를 아니한 경우는 100만원이하의 과태료를 물게됩니다.(법71조)
05911민 210㎜×297㎜
94.6.17.승인 (신문용지54g/㎡) |
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2007.12.05
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