[별지제43호서식]
의약품도매상허가신청서
처리기간
3일
신
청
인
영업종별
영업소의명칭
전화번호
영업소의소재지
성명
주민등록번호
본적지 (호주)
자본금또는자본평가액
관리
약사
성명
면허번호
주민등록번호
본적지(호주)
약사법 제35조 제2항, 같은법 제37조 및 약사법시행규칙 제54조의 규정에 따라 위와같이 의약품도매상의 허가를 받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
보건소장 귀하
구비서류
1. 대표자의 진단서, 1통 및 사진(3cm×4cm) 2매
2. 관리자의 진단서 1통
수수료
20,000원
3. 정관 및 등기부등본(법인인 경우에 한함)
4. 법인인 경우 대차대조표(개인인 경우 영업용 자본액 명세서)
5. 운반용차량등 장비보유현황
6. 기업진단서
31312-17311민 210mm×297mm
92.6.20.승인 (신문용지54g/m2) |
2007.12.05
2페이지
