[별지제59호서식]
의약품판매업허가사항변경허가신청서
처리기간
가. 의약품 판매업： 3일
나. 의약품등제조업：15일
신청인
영업소의명칭
전화번호
영업소의소재지
성명
주민등록번호
변경내용
항목
허가받은 사항
변경허가신청사항
사유
약사법시행규칙 제83조 제1항의 규정에 따라 위와같이 의약품판매업의 허가사항의 변경허가를 받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
담당자
보건소장 귀하
구비서류
1. 허가증
수수료
5,000원
2. 근거서류
31312-19911민 210mm×297mm
92.6.20.승인 (신문용지54g/m2) |
2007.12.05
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