[별지 제1호 서식]
(앞면)
적출물처리업자지정신청서
처리기간
15 일
신청인
성명
주민등록번호
주소
업소명칭
사무실소재지
전화번호
면적
㎡
창고소재지
면적
㎡
적출물처리규칙 제4조의 규정에 의하여 적출물처리업자의 지정을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
보건소장귀하
구비서류 :1. 별표 1및 별표 2에 의한 적출물처리시설 명세서 1부
(타인의 처리시설을 이용하는 경우에는 위탁 계약서)
2. 시설 및 장비 명세서 1부
3. 매몰예정지 확보를 입증 할수 있는 서류 1부
(인체조직물을 매몰 처리하고자 하는 경우에 한합니다)
4. 사업계획서 1부(적출물종류별처리계획서를 포함합니다)
5. 적출물처리를 위한 종사자 현황 1부
(운전기사수거원을 포함합니다)
3131247511민 210㎜×297㎜
(신문용지 54g/㎡) |
2007.12.05
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