[별지 제4호 서식]
(앞면)
향정신성의약품취급자 지정신청서
처리기간
허가：25일
지정： 2일
신
청
인
지정종별
□도매업자 □관리자
성명
주민등록번호
주소
사무소명칭
사무소소재지
관리
약사
성명
주민등록번호
주소
약사면허번호
□제 4조
향정신성의약품관리법시행규칙 의 규정에 의하여 향정신성의약품취급자
□제 6조
의 허가(지정)를 받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
보건소장 귀하
구비서류
1. 자격에 관한 서류
수수료
3,000원
31312-12811민 210mm×297mm
(신문용지54g/m2) |
2007.12.05
2페이지
