[별지 제11호서식]
도급공사실시보고서
도공
사
급자
① 상호 또는 성명
②대표자
③주민등록번호
④주소
광업권
⑤광산명
⑥등록번호
⑦소재지
⑧광종명
⑨도급공사내용
공사명
공사구역
공사기간
부터
까지( 일간)
작업예정인원
공사책임자
주민등록번호
공사보안책임자
주민등록번호
광산보안법시행령 제39조 및 동법시행규칙 제17조의 규정에 의하여 위와 같이 보고합니다.
년월일
광업권자 또는 조광권자 인
산업자원부 () 광산보안사무소장 귀하
구비서류 : 공사계획서 1부
5101-92D 190mm×268mm
81.6.1 승인 (신문용지 54g/㎡)
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2007.12.10
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