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갱내내연기관사용폐지신고서
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[별지 제24호서식]
갱내내연기관사용폐지신고서
처리기간
신고인
① 상호또는명칭
②대표자
③ 주민등록번호
④주소
(전화: )
사
업
장
⑤광산명
⑥ 광구등록번호
⑦광종명
⑧본사소재지
(전화: )
⑨현장소재지
(전화: )
사용승인기간
사용장소
폐지사유
폐지 내연기관 또는 장비명
승인번호
승인
일자
기관 또는
장비명
형식
규격 및 용량
제작회사
제작번호
광산보안법시행규칙 제152조제1항의 규정에 의한 갱내내연기관에 대하여 사용을 폐지코자 신고합니다.
년월일
신청인 서명 또는 인
산업자원부( )광산보안사무소장 귀하
※구비서류 : 없음
수수료
없음
29294-09711민 210㎜ × 297㎜
‘96. 7.12. 제정 신문용지 54g/㎡
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2007.12.10
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