[별지 제23호서식] (앞쪽)
임시사용신청서
처리기간
2일
신청인
①상호 (명칭)
②성명(대표자)
③주민등록 번호
④사무소소재지
(전화:)
⑤허가번호
⑥허가연월일
...
⑦사용처주소
⑧사용범위
⑨사용기간
...～...
⑩사용사유
도시가스사업법 제16조제1항의 규정에 의하여 가스공급시설의 임시사용을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
산업자원부장관
시도지사 귀하
※ 구비서류
수수료
임시사용계획서 1부
없음
29292-08211민 210mm×297mm
96. 1.30. 개정 (신문용지 54g/㎡)
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2007.12.11
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