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안전관리책임자선임,해임,퇴직신고서
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[별지 제19호서식]
□선임
안전관리책임자 □해임 신고서
□퇴직
처리기간
즉시
신
고
인
①상호
②성명(대표자)
③주민등록번호
④사무소소재지
⑤사업소소재지
(전화: )
구분
성명
자격
자격증번호
선임(예정)
해임(퇴직)
연월일
취업동의
선임
해임 (퇴직)
고압가스안전관리법 제15조제2항(액화석유가스의안전및사업관리법 제14조제2항도시가스사업법 제29조제2항)의 규정에 의하여 안전관리책임자를(가) 선임해임(퇴직)하였음을 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
귀하
수수료
※구비서류 : 자격증 사본 1부
없음
29292-00111민 210mm×297mm
’99. 6.15. 개정승인 (신문용지 54g/㎡(재활용품))
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2007.12.11
1페이지
