소재장소정기검사신청서
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행정민원서식
소재장소정기검사신청서
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2007.12.12
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소재장소정기검사신청서
[별지 제23호서식]
소재장소정기검사신청서
처리기간
즉시
신청인
①성명
②주민등록
번호
③주소
④상호
⑤계량기의
소재장소
⑥정기검사를
받을계량기
종류
형식또는규격
수량
⑦소재장소
정기검사를
받을사유
⑧정기검사기일
계량에관한법률시행규칙 제30조제3항의 규정에 의하여 소재장소
정기검사를 받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
시도지사귀하
210㎜×297㎜
(신문용지 54g/㎡)
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