[별지 제12호서식] (앞쪽)
선박안전검사신청서
처리기간
7일
신
청
인
① 상호(명칭)
② 성명(대표자)
③ 주민등록번호
④주소
(전화 :)
⑤유선장또는
도선장의위치
⑥ 안전검사를 받고자
하는 장소 및 일시
⑦ 안전검사를 받고자 하는 선박의 명세
선명
총톤수
승선정원
적재중량(용량)
승객명
선원명
선질
구조
추진기관
제조연월일
선박제조자
상호
성명
주소
유선및도선사업법 제20조 및 동법시행규칙 제10조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 유선(도선)의 안전검사를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
귀하
구비서류
1. 선박마다 구조도면 1부(구조가 동일한 선박이 2척이상일 경우에는 그 대표되는 선박의 구조도면 1부로 갈음합니다)
2. 인명구조장비에 대한 명세서 1부
수수료
유선및도선사업법시행령제12조제6항 참조
21026-37611민
99. 1. 22 승인
210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)
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2007.12.12
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