[별지 제41호서식]<신설 94.7.1>
(앞쪽)
사망(상이)자 보상금 지급신청서
처리기간
20일
신청인
성명
주민등록번호
주소
(전화 :)
사망(상이)자와의 관계
사망
(상이자)
성명
주민등록번호
소속
주소
(전화 :)
신청내용
구분
□ 재해보상금(사망상이) □ 휴업보상금
신청액
일금 원정(내역별첨)
사망
(상이자)
발생일시
발생장소
부상정도
사고개요(6하원칙에 의하여 기술함)
민방위기본법 제23조의2, 동법시행령 제27조의5, 동법시행규칙 제49조의2의 규정에 의하여위와 같이 보상금의 지급을 신청합니다.
년월일
(신청인) (서명 또는 인)
(행정자치부장관, 시장군수구청장)
21024-25411민 210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)
94. 5. 2 승인
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2007.12.12
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