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기능성화장품심사의뢰서
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[별지 제4호서식]
기능성화장품심사의뢰서
처리기간
가. 고시품목 : 15일
나. 고시외품목 : 60일
제조업자(수입자)
상호
제조업신고필증번호
소재지
전화번호
성명
주민등록번호
제조원
(수입품 인 경우)
제조회사명
제조국
소재지
심사의뢰품목
제품명
원료성분 및 배합비율
성상
제조방법
효능효과
용법용량
사용상의 주의사항
저장방법 및 (사용)기간
기준및 시험 방법
비고
화장품법시행규칙 제6조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 기능성화장품의
심사를 의뢰합니다.
년월일
의뢰인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하
※ 구비서류
1. 안전성유효성 또는 기능을 입증하는 자료
2. 기준 및 시험방법에 관한 자료(사용기한에 관한 자료 및 검체를 포함합니다)
수수료
가. 고시품목 : 30,000원
나. 고시외품목 : 60,000원
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2007.12.12
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