[별지 제23호서식]
사고마약류폐기신청서
처리기간
식품의약품안전청 : 7일
시도 : 2일
시군구 : 2일
허가번호
허가종별
대표자
주민등록번호
업소명
소재지
폐기마약류
품명
제조번호(사용기한)
수량
비고
폐기사유
마약류관리에관한법률시행규칙 제23조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 사고마약류의 폐기를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
식품의약품안전청장
시도지사 귀하
시장군수구청장
※ 변질부패파손 등 사고마약류임을 증명하는 서류(관할 시도지사 또는 수사기관에서 발급하는 서류에 한합니다)
수수료
없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.12.12
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