[별지 제20호 서식]
의약품 재심사신청서
처리기간
180일
신청인
제조(영업)소의 명칭
전화번호
제조(영업)소의 소재지
성명
주민등록번호
제조원
제조업소명
제조국
소재지
심사제품명
허가번호
허가연월일
원료약품 및그 분량
성상
약사법시행규칙 제31조제1항의 규정에 따라 위와 같이 의약품의 재심사를
받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
식품의약품안전청장 귀하
구비서류
1. 국내 시판후의 조사결과에 의한 안전성유효성에 관한 자료
2. 제1호 외에 국내외 부작용 등에 관한 안전성에 관한 보고 자료
3. 국내외의 문헌 및 학회정보 등 안전성에 관한 보고 자료
4. 국내외 판매현황 및 외국허가현황에 관한 자료
수수료
식품의약품안전청장이 고시한 금액
31312-35911인 210㎜×297㎜
‘94. 6.17 승인 인쇄용지(2급)60g/㎡
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2007.12.12
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