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제조관리자,수입관리자,도매업무관리자폐지신고서
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[별지제65호서식]
□ 제조관리자
□ 수입관리자 폐지 신고서
□ 도매업무관리자
처리기간
4일
신고인
명칭
전화번호
소재지
□제조관리자
□수입관리자
□도매업무관리자
성명
면허번호
주민등록번호
면허또는자격의종류
폐지연월일
폐지사유
약사법시행규칙 제84조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 제조
(수입)관리자, 도매업무관리자를 폐지하였음을 신고합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장
귀하
시도지사
※ 구비서류
허가증 또는 신고증
수수료
없음
210mm×297mm 일반용지 60g/㎡
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2007.12.12
1페이지
