(별지 제1호서식) (앞쪽)
부적합 수입식품등의 식용외 다른 용도로의 전환 신청서
수입신고인
수입신고 접수번호
부적합
처분일
제품명
대표자
부적합 수량
업소명
검사기관
업소
소재지
전화번호
팩스번호
수요자
(계약자)
대표자
업소명
업소
소재지
전화번호
계약수량
팩스번호
업종
전환용도
수입식품등검사지침 제11조의2항 규정에 따라 위와같이 부적합 수입식품등의 식용외 다른 용도로의 전환을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
○○지방식품의약품안전청장, 국립○○검역소장 귀하
※ 구비서류
1. 변경신청에 필요한 자료
가로 210mm×세로 297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.12.12
2페이지
