[별지제78호서식]
의약품유통관리기준실시상황평가신청서
처리기간
60일
신청인
성명
주민등록번호
업소명
허가번호
소재지
공급관리책임자
주민등록번호
품질관리책임자
주민등록번호
업소현황
종업원
전종업원
공급업무종사자
품질위생관리업무종사자
기타종사자
명
명명명
건물
대지
㎥
건평
㎥
건물규모 및
구조
완공연월일
약사법시행규칙 별표 4의 6 의약품유통관리기준 제7호의 규정에 따라 의약품유통관리기준 실시상황평가를 신청합니다.
년월일
신청자 (서명 또는 인)
식품의약품안정청장 귀하
※ 구비서류 : 뒷쪽 참조
수수료
없음
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2007.12.12
1페이지
