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검사기관측정기관지정(변경)신청서
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[별지 제1호서식]
□검사기관
지정 (변경) 신청서
□측정기관
처리기간
지정 45일
변경 30일
신청인
①성명
②주민등록번호
신청
기관
③기관명
④전화번호
⑤FAX번호
⑥주소
⑦관리책임자성명
⑧관리책임자
주민등록호
⑨검사
측정
분야
진단방사선안전관리규정 제4조제1항의 규정에 의하여 위와 같이
검사․측정기관 지정(변경) 신청서를 제출합니다.
년월일
신청인 서명 (인)
식품의약품안전청장귀하
지정신청시 구비서류
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