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의료용구등시험의뢰서
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[별지 제3호서식]
의료용구 등 시험의뢰서
처리기간
뒷쪽참조
의뢰인
①
성명
② 주민등록번호
③
주소
(전화번호 :)
제조자
④
성명
⑤
주소
⑥
제품명
⑦
형식및모뎀
⑧
기기종류
⑨
기기번호
⑩
의뢰대수
⑪
검체소재지
⑫
수입 또는 제조연월일
⑬
수입 또는 제조허가 연월일
허가번호
제호
⑭
설치연월일
⑮ 검사연월일
년월일
의뢰목적
시험부분
식품의약품안전청및질병관리본부시험의뢰규칙 제4조의 규정에 따라
위와 같이 시험을 의뢰함과 동시에 성적서 교부를 신청합니다.
년월일
의뢰인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하
구비서류 : 뒤쪽참조
※ 기재상 주의사항
1. 의뢰인 및 제조자가 법인인 경우에는 ①․④란에 법인명칭과 대표자의 성명을 기재합니다.
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2007.12.12
2페이지
