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북한방문신고서
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[별지 제5호서식]
※사진은 최근 3개월이내에 촬영한 반명함판 사진
※신고번호는 공관별 전문 전치부호-신고연도(마지막 두자리)
-공관별 신고접수순위로 공관에서 기재
(예:주한미대사관 US-88-001, 주일대사관 JA-88-125)
북한방문신고서
신고번호 : 신고일자 :년월일
①신고자
성명
성별
남녀
생년월일
사진
주소연락처
전화번호
(반명함판)
3㎝×4㎝
직업
전화번호
②여권번호
여권유효기간
③방문경위
(입북비자획득등)
④방문목적
(사유)
⑤방문기간
(일정)
⑥방문경로 (경유지포함)
⑦여행지내 연고자
또는접촉 인물
성명
나이
거주지
소속 및 직위
관계
남북교류협력에관한법률 제9조제2항 및 동법시행령 제18조제2항의 규정에의하여 북한지역 방문을 신고하며, 북한을 방문하는 동안 국가이익에 해가되는 행위를 하지 아니할 것을 서약합니다.첨부서류 : 재외공관의 장이 필요하다고 인정하는 자료
신고인 : (인) (또는 서명)
대사(총영사) 귀하
11022-00711민 210㎜×297㎜
90.10.12 승인 (인쇄용지(특급) 80g/㎡)
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2007.12.13
1페이지
